陳述人:
姓名:
*
電話:
住址:
/
•填寫住址即為置放地點,請詳細填寫 *
E-mail:
編號
物品 / 規格
數量
編號
物品 / 規格
數量
1
沙發
1人座
2
彈簧床
1人
2人
3
沙發
2人座
4
床底板
1人
2人
上下舖一組
5
沙發
3人座
6
床頭櫃
1個
鏡子
7
沙發
1組
8
櫃子
大
中
小
9
木沙發椅
1人座
10
矮櫃
1 個
抽屜
11
木沙發椅
2人座
12
書櫃
1 個
13
木沙發椅
3人座
14
化妝台
1 個
15
木沙發椅
1組
16
衣櫥
大
小
17
木板門
1件
地毯
18
桌子
大
中
小
19
樹枝
1/3車
半車
全車
少量
20
椅子
大
小
21
木板
1車
半車
1/3車
10-20片
22
流理台
1 個
23
動物屍體
狗
貓
其它
24
課桌椅
1車
半車
1/3車
10-20張
25
樹葉
半車
1/3車
10-20包
全車
26
玻璃一片
片
27
沐浴桶
個
28
馬桶
一組
29
洗手抬
一組
30
玻璃魚缸
一個
31
榻榻米
一張
涼蓆
32
喇叭音箱
一個
16
填表
1.表單中(
*
)為必需填寫之個人資料與聯絡資料,請詳細填寫。
2.受理時間為網路自動化產生,填寫完送出表單後,即為受理時間。
3.最後一欄空白欄位,可填填表人,若有備註事項,可直接敘述於填表人後。